Szczepienie przeciwko HPV po czy przed konizacją?Prof. Agnieszka Szuster-Ciesielska
dpSntsoeora
1535u52t7
g
l269867
d
o
i116
2
mmmu5ihu
.
1l1t4ha
z
c099fft
·
Szczepionki terapeutyczne przeciwko HPV jeszcze nie są dostępne. Dlatego powstało pytanie, czy jest sens korzystać ze szczepionek profilaktycznych przeciwko HPV u kobiet poddawanych zabiegowi konizacji, a jeśli tak to lepiej przed czy po zabiegu?
Co to jest konizacja? Konizacja szyjki macicy jest diagnostyczno-terapeutycznym krótkim zabiegiem ginekologicznym wykonywanym w celu usunięcia nieprawidłowej (zawsze z fragmentem zdrowej) tkanki w obrębie szyjki macicy. Polega na wycięciu jej fragmentu w kształcie stożka, który następnie patomorfolog bada pod mikroskopem. Celem zabiegu jest ustalenie, czy konieczne jest dalsze postępowanie terapeutyczne. Wyróżnia się konizację chirurgiczną za pomocą elektrokoagulacji lub lasera. Metodę dobiera się w zależności od celu oraz możliwości danego oddziału ginekologicznego.
Zdecydowana większość (> 99%) przypadków raka szyjki macicy jest związana z przewlekłą infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) wysokiego ryzyka (np. HPV-16 czy HPV-18). W 2020 r. WHO poinformowała, że na całym świecie co roku odnotowywanych jest ponad 600 000 nowych przypadków i 340 000 zgonów, a ponad 85% przypadków i zgonów ma miejsce w krajach o niskich i średnich dochodach. Pomimo postępu w badaniach przesiewowych i profilaktyce raka szyjki macicy w ostatnich latach, rak szyjki macicy pozostaje jednym z najczęściej występujących nowotworów ginekologicznych na świecie.
W 5. edycji klasyfikacji nowotworów szyjki macicy WHO wyróżnia dwa stopnie płaskonabłonkowych zmian śródnabłonkowych: płaskonabłonkowe zmiany śródnabłonkowe niskiego stopnia (LSIL), w tym śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy typu CIN1, oraz płaskonabłonkowe zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia (HSIL), w tym śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy typu CIN2 i CIN 3. Głównym celem programu badań przesiewowych szyjki macicy jest wczesne wykrywanie i leczenie zmian przedrakowych, a mianowicie płaskonabłonkowych zmian śródnabłonkowych niskiego stopnia (LSIL) i płaskonabłonkowych zmian śródnabłonkowych wysokiego stopnia (HSIL). Kobiety z płaskonabłonkowymi zmianami śródnabłonkowymi wysokiego stopnia (HSIL) zazwyczaj przechodzą konizację szyjki macicy w celu usunięcia zmian szyjki macicy i zapobiegania progresji.
Chociaż skuteczność konizacji została jasno wykazana, ogólne ryzyko nawrotu zmian szyjki macicy pozabiegu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN 2+) wynosi około 10–14%, a ryzyko nawrotu CIN 3+ i CIN 2+ po 5 latach wynosi odpowiednio 6% i 16,5%.
Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że szczepienie szczepionką przeciwko HPV u kobiet z HSIL, które przeszły konizację, może zmniejszyć częstość nawrotów zmian szyjki macicy.
Do tej pory zaproponowano kilka hipotez wyjaśniających, w jaki sposób kobiety, które są już zakażone, mogą odnieść korzyści ze szczepienia przeciwko HPV. Postawiono hipotezę, że szczepienie przeciwko HPV stymuluje miejscowe przeciwciała, które zwiększają odpowiedź immunologiczną, blokując wnikanie wirusa do niezakażonych komórek w warstwie podstawnej i zapobiegając nawrotom choroby. Postawiono również hipotezę, że leczenie chirurgiczne może zmniejszyć miejscowe reakcje zapalne, wywołać silniejszą i dłużej trwającą miejscową odporność komórkową oraz przywrócić mikrośrodowisko niezainfekowane wirusem HPV.
Oto badania, które dotyczyły tego tematu.
Del Pino i in. podali, że 153 kobiety z HSIL, które przeszły konizację szyjki macicy, otrzymało szczepionkę, a 112 kobiet odmówiło szczepienia. Częstość występowania uporczywego/nawracającego HSIL była niższa u kobiet zaszczepionych w porównaniu z kobietami niezaszczepionymi. W innej pracy, Casajuana-Pérez A i in. podali, że 563 pacjentek z HSIL przeszło konizację szyjki macicy. Częstość występowania uporczywego/nawracającego HSIL po zabiegu wynosiła 4,3% w grupie zaszczepionej i 9,8% w grupie niezaszczepionej. Wreszcie, metaanaliza przeprowadzona przez Di Donato V wykazała, że wskaźnik nawrotu CIN1+ u kobiet z dysplazją szyjki macicy, które otrzymały szczepionkę przeciwko HPV w okresie okołooperacyjnym, był istotnie niższy niż u kobiet, które nie otrzymały szczepionki.
Należy jednak pamiętać, że szczepienie [szczepionką profilaktyczną] nie eliminuje wirusa HPV, który już występuje u kobiet.
To teraz, zaszczepić się przed czy po zabiegu?
Szczepienie przed konizacją powoduje, że obszar szyjki macicy i pochwy w momencie zabiegu ma wystarczającą ilość przeciwciał neutralizujących wirusa HPV (usuwających większość zakażonych komórek), aby zapobiec ponownemu zakażeniu komórek warstwy podstawnej. Z kolei leczenie chirurgiczne wywołuje zmiany w mikrośrodowisku tkanki zapalnej podobne do tych obserwowanych u pacjentek bez zakażenia wirusem HPV, a zatem może to stanowić dobry warunek do pooperacyjnego podania szczepionki. Nie ma obecnie standardowego postępowania w przypadku kobiet poddawanych konizacji, jednak wg większości badań, szczepienie było podawane przed lub krótko po konizacji (do 1 miesiąca po zabiegu). Dlatego zaleca się szczepienie przed lub po zabiegu tak szybko, jak to możliwe.
To jeszcze krótko o działaniach ubocznych szczepionki przeciwko HPV.
Najczęstsze działania niepożądane obejmują obrzęk, ból i zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia, ale są one zazwyczaj krótkotrwałe i odwracalne. Reakcje te mogą być związane ze stanem zapalnym związanym z VLP (cząstki wirusopodobne, które są składnikiem szczepionki).
Reakcje ogólnoustrojowe szczepionki przeciwko HPV obejmują zawroty głowy, ból głowy, bóle mięśni, zmęczenie, gorączkę, wymioty, nudności i biegunkę, przy czym zmęczenie i ból głowy są najczęstsze (50–60%). Podczas gdy w kilku raportach przypadków (tzw. case reposts) opisano rozpoznanie pierwotnej dysfunkcji jajników po szczepieniu czterowalentną szczepionką przeciwko HPV, do tej pory nie ma dowodów potwierdzających związek przyczynowo-skutkowy.
Bezpieczeństwo szczepionek w progresji chorób autoimmunologicznych, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zaburzeń neurologicznych badano w różnych kontekstach, ale nie stwierdzono związku między szczepionkami przeciwko HPV a tymi chorobami. W badaniach klinicznych nad szczepionkami nie stwierdzono różnic w częstości występowania poważnych zdarzeń niepożądanych między grupą szczepionkową a grupą kontrolną